6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA

VERİ SAHİPLERİNİN HAKLARINI KULLANMALARI İÇİN BAŞVURU FORMU

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) uyarınca veri sorumlumuz Prof. Dr. Uğur Haklar’a yapacağınız başvurularda talebinizin yerine getirilebilmesi için, aşağıdaki başvuru formunu açık ve tam bir şekilde doldurarak, ıslak imzalı bir nüshasını bizzat elden veya noter aracılığı ile “Zorlu Center TD Lobi, No: 151 34340 Beşiktaş / İstanbul” adresimize ya da 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu uyarınca “güvenli elektronik imzanızla” imzaladıktan sonra güvenli elektronik imzalı formu ugur.haklar@kneeclinic.com.tr elektronik posta adreslerimize iletmenizi rica ederiz.

Başvurunun vekil aracılığıyla yapılması halinde lütfen başvuruya ilişkin özel yetki içerir vekaletname aslını ya da onaylı örneğini başvuru formuna ekleyiniz. 

Yaptığınız başvuruyu mümkün olan en kısa sürede ve en geç 30 gün içerisinde cevaplandıracağız. Başvuru formu ve ekindeki bilgi veya belgelerin eksik olması veya anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.

1. BAŞVURUCUNUN/VERİ SAHİBİNİN KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

Ad Soyad:
T.C. Kimlik Numarası:
Telefon Numarası:
Adres:
E-posta:
Prof. Dr. Uğur Haklar İle Olan İlişkiniz:	(Çalışan, çalışan adayı, hasta, hasta yasal temsilcisi gibi)

*Yukarıdaki bilgiler Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca alınmaktadır.

2. TALEBİNİZ (Lütfen detaylı şekilde belirtiniz)

3. LÜTFEN BAŞVURUNUZA VERECEĞİMİZ CEVABIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİNİ SEÇİNİZ:

• Adresime gönderilmesini istiyorum.
• E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
• Elden teslim almak istiyorum.

4. BAŞVURU DEĞERLENDİRME SÜRECİNE İLİŞKİN BİLGİLENDİRME:

İşbu başvuru formu, veri sorumlumuz Prof. Dr. Uğur Haklar ile olan ilişkinizi tespit ederek ve varsa, Prof. Dr. Uğur Haklar tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Prof. Dr. Uğur Haklar ek evrak ve bilgi (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde veri sorumlumuz Prof. Dr. Uğur Haklar, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir. 

Kişisel Veri Sahibi	:
Başvuru Tarihi	:
İmza	: